Choroby tarczycy stanową istotny problem zdrowotny XXI wieku. Najczęściej spotykanym zaburzeniem jest niedoczynność tarczycy, w tym także niedoczynność tarczycy ze współwystępującą chorobą Hashimoto. Przyczyn rozwoju chorób tarczycy jest bardzo dużo; rozpoczynając od zaburzeń odpowiedzi immunologicznej organizmu, mutacji genetycznych czy nieprawidłowego funkcjonowania przysadki, kończąc na zakażeniach wirusowych, znacznych niedoborach lub nadmiernym spożyciu jodu oraz sodu.
Podstawę leczenia chorób tarczycy stanowi farmakoterapia. Wzrastająca liczba dowodów naukowych potwierdza jednak korzystny wpływ diet zwiększanie skuteczność terapii. Modyfikacja sposobu żywienia pozwala na redukcję ryzyka rozwoju chorób dietozależnych wynikających z zaburzeń funkcji tarczycy, zmniejsza nasilenie stanu zapalnego, a także zwiększa efektywność stosowanej farmakoterapii i pozytywnie oddziałuje na samopoczucie pacjenta.
Założenia diety
Wartość energetyczna diety dostosowana powinna być do masy ciała, wzrostu, wieku oraz poziomu aktywności fizycznej. W przypadku osób z nadwagą lub otyłością, zgodnie z wartościami wskaźnika BMI, rozważyć należy zastosowanie diety redukcyjnej (redukcja wartości energetycznej diety o około 500 do 1000 kcal/dobę). Szczególną uwagę należy zwrócić jednak na unikanie diet restrykcyjnych, które prowadzą do zmniejszenia aktywności tarczycy.
Rozkład podstawowych składników odżywczych zbliżony jest do zaleceń dla ogółu populacji polskiej. Węglowodany, w tym w większości złożone, stanowić powinny od 55-75% całodziennego zapotrzebowania energetycznego (CZE). Pełnowartościowe białka pokrywać powinny 10-15% CZE, zaś energia pochodząca z tłuszczy nie powinna przekraczać 30% CZE, w tym maksymalnie 10% CZE z tłuszczów nasyconych. Kluczowe jest dostarczenie odpowiedniej ilości niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3, które wykazują właściwości przeciwzapalne oraz błonnika pokarmowego w ilości 25-40g/dobę.
Składniki istotne w diecie osób z niedoczynnością tarczycy
Podstawowym substratem niezbędnym do produkcji hormonów tarczycy jest jod. Niedobór jodu może także prowadzić do pogłębienia deficytów selenu i żelaza. Zalecane źródła jodu to głównie: makrela, małże, dorsz, ostrygi, otręby, sól jodowana, wody mineralne. Nie rekomenduje się rutynowanego stosować suplementacji jodem, gdyż jego nadmiar może prowadzić do efektu Wolffa-Chainkoffa, związanego z hamowaniem syntezy hormonów tarczycy. Selen uczestniczy w przemianie tyroksyny do trójjodotyroniny (T3), w związku z tym w przypadku jego niedostatecznej podaży dochodzi do zmniejszenie wytwarzania T3. Niedobór selenu może wiązać się także z oksydatywnym uszkodzeniem tarczycy oraz zmniejszeniem przyswajalności jodu. Rekomendowane źródła to przede wszystkim: skorupiaki i ryby, czosnek, grzyby oraz orzechy brazylijskie. W diecie Polaka zapotrzebowanie na selen pokrywa zazwyczaj wysokie spożycie produktów mięsnych, zbożowych i mlecznych. Należy pamietac również o ważnej roli żelazo. pierwiastek ten jest składnikiem enzymu odpowiedzialnego za aktywację przemiany tyreoglobuliny do tyroksyny oraz T3. Obniżone stężenie żelaza może zatem prowadzić do obniżenia stężenia T3 oraz wzrostu poziomu TSH. Dobrym źródłem żelaza są: czerwone mięso, nasiona lnu, pestki dyni, otręby pszenne, mak, sezam, żółtka jaj, pistacje. Niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania tarczycy jest także optymalny poziom cynku, który pochodzi przede wszystkim z: zarodków pszennych, nasion lnu, pestek dyni oraz produktów zbożowych pełnoziarnistych. Kluczową rolę w diecie osób z niedoczynnością tarczycy pełni także błonnik pokarmowy. Odpowiednia podaż błonnika poprawia motorykę przewodu pokarmowego, zwiększa masę stolca i częstotliwość wypróżnień. Doskonałym źródłem błonnika są: otręby pszenne, płatki naturalne, pełnoziarniste pieczywo, suszone owoce, orzechy i nasiona oraz surowe warzywa i owoce (Uwaga- przy zwiększonym spożyciu błonnika należy także zwiększyć spożycie płynów). Ograniczyć należy podaż substancji wolotwórczych, których znaczne ilości znajdą się warzywach kapustnych i innych warzywach krzyżowych, roślinach strączkowych, głównie soi (genisteina i daidzeina), rzepie, brukwi, orzechach ziemnych i gorczycy. Dozwolone jest umiarkowane spożycie tych produktów po uprzednim podaniu ich obróbce termicznej.
Dobór produktów
Dieta osób z zaburzeniami funkcji tarczycy powinna dostarczać wszystkich składników niezbędnych, a jednocześnie ograniczać ilość substancji szkodliwych. Zgodnie z zaleceniami Instytutu Żywności i Żywienia rekomenduje się spożywanie pełnoziarnistych produktów zbożowych, które stanową cenne źródło błonnika, witamin z grupy B, żelaza, magnezu, cynku i miedzi. Warzywa i owoce powinny być spożywane w ilości minimum 750 gram na dobę. Jarzyny, zwłaszcza w formie surowej, powinny stanowić podstawę każdego posiłku. W okresie zimowym, kiedy dostęp do świeżych warzyw jest ograniczony, zaleca się spożywanie kiszonek i mrożonek. Owoce mogą się pojawiać w ilości około 1-2 porcji dziennie (1 porcja- 1 szklanka). Należy uważać na nadmierne spożycie owoców suszonych, gdyż zawierają one duże ilości cukrów prostych i mają wyższą wartość energetyczną. Z produktów mlecznych najlepiej wybierać te o obniżonej zawartości tłuszczów (nie beztłuszczowe). Z grupy produktów białkowych (mięso, drób, ryby, jaja), należy wybierać chude gatunki mięs tj. kurczak, indyk, cielęcina, wołowina, oraz tłuste gatunki ryb tj. łosoś, makrela, pstrąg tęczowy, śledź. Rekomenduję się aby przynajmniej dwa razy w tygodniu spożywać potrawy na bazie ryb, a także bezmięsne. Wśród tłuszczy należy wybierać źródła roślinne- tłoczone oleje, dodawane do potraw na zimno, lub awokado, orzechy, nasiona, pestki, w ilości około 30 gram na dobę. Słodycze nie stanowią niezbędnego elementu zbilansowanej diety. Rekomenduje się spożycie kontrolowanych ilości cukrów pochodzenia naturalnego. Sól należy ograniczyć do 5 gram na dobę, co jest jednoznaczne z dietą bez dodatku soli. Zaleca się doprawianie potraw suszonymi i świeżymi ziołami oraz przyprawami.
Zasady spożywania posiłków
Ilość posiłków powinna być dostosowana indywidualnie do stylu życia pacjenta oraz chorób współtowarzyszących. Najczęściej rekomenduje się spożywanie 3 posiłków głównych oraz 2 przekąsek, w odstępach około 3-4 godzinnych. W celu przyspieszenia przebiegu przemian metabolicznych w organizmie, pierwszy posiłek powinien następować najpóźniej godzinę po przebudzeniu, z kolei ostatni 2-4 godziny przed snem.
Interakcje żywności z lekami
Podstawową metodą leczenia niedoczynności tarczycy jest przyjmowanie lewotyroksyny. Badania sugerują, iż sposób żywienia, w tym rozkład posiłków i skład diety mogą mieć istotny wpływ na efektywność stosowanej terapii. Przyjmowanie leku rano, na godzinę przed spożyciem śniadania, a także podaż produktów bogatych w kwas askorbinowy pozytywnie wpływają na wchłanianie tyroksyny. Z kolei produkty sojowe, kawa, sok grejpfrutowy oraz błonnik oddziałuj negatywnie na jej przyswajanie. Podobnie współwystępowanie u pacjentów celiakii, nietolerancji laktozy czy zaburzeń żołądkowo-jelitowych prowadzi do ograniczenia wchłaniania leku.
Dieta w chorobie Hashimoto
Jedną z najczęstszych przyczyn rozwoju niedoczynności tarczycy jest autoimmunologiczne zapalenia tarczycy- choroba Hashimoto. Przy występowaniu tego zaburzenia, dieta wymaga dodatkowej modyfikacji. Rekomendowane jest zwiększenie podaży kwasów tłuszczowych omega-3 oraz witamin antyoksydacyjnych, które wykazują działanie przeciwzapalne. Spożycie białka w tej grupie pacjentów sięgać powinno nawet 25% CZE. Należy zadbać także o odpowiednią podaż witaminy D oraz B12. W celu obniżenia nasilenia odpowiedzi immunologicznej z diety wyeliminować należy żywność wysokoprzetworzoną, zawierającą duże ilości sztucznych konserwantów, barwników i wzmacniaczy smaku, a także ograniczyć tłuszcze nasycone.
Diety eliminacyjne w chorobie Hashimoto
Wyniki przeglądów systematycznych dowodzą wyższej częstotliwości występowania celiaki wśród pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, jak również występowania choroby Hashimoto wśród osób chorujących na chorobę trzewną. W związku z tym wskazane wydaje się rozważenie wykonania badań diagnostycznych w kierunku celiakii, w tej grupie pacjentów. Zastosowanie diety bezglutenowej może prowadzić do zmniejszenia stymulacji układu immunologicznego i załagodzić proces autoimmunizacyjny. Brakuje jednak dowodów naukowych potwierdzających korzystny wpływ rutynowego stosowania diety bezglutenowej wśród pacjentów z chorobą Hashimoto. Pewne kontrowersje wzbudza także stosowanie w tej grupie pacjentów diety z wykluczeniem nabiału. Wyniki badań pokazują, że eliminacja laktozy z diety osób z chorobą Hashimoto i nietolerancją laktozy korzystnie wpływa na obniżenie poziomu TSH. Efektu tego nie obserwuje się wśród pacjentów bez nietolerancji. W związku z tym w tej grupie pacjentów można rozważyć diagnostykę także w kierunku nietolerancji laktozy i w przypadku zdiagnozowania tego zaburzenia wprowadzić dietę bezlaktozową. W chwili obecnej nie istnieją dostateczne dowody naukowe skłaniające do rekomendacji tego typu diety wszystkim pacjentom.
Podsumowanie
Postępowanie dietetyczne w niedoczynności tarczycy opiera się przede wszystkim na zasady racjonalnego żywienia. Jadłospis powinien obfitować w pełnowartościowe białko, węglowodany złożone oraz wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Kluczowe jest pokrycie zapotrzebowania na składniki mineralne tj. jod, selen, żelazo i cynk, a także witaminy: B12, D oraz C, E, β-karoten. Należy ograniczyć spożycie substancji wolotwórczych. Wśród pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy należy rozważyć poszerzenie diagnostyki w kierunku celiakii a w przypadku jej występowania zastosować dietę bezglutenową. Z kolei wśród pacjentów z rozpoznaną nietolerancją laktozy, korzyści przynieść może wprowadzenie diety bezlaktozowej. Nie ma jednak wystarczających dowodów naukowych skłaniających do rutynowego stosowania diet eliminacyjnych w tej grupie chorych.
Autor: dietetyk mgr Katarzyna Pastusiak.
Bibliografia
Pastusiak K., Michałowska J., Bogdański P. Postępowanie żywieniowe w chorobach tarczycy. Forum Zab. Metabol. 2017: 8(4):155-160.
Ponichtera A., Borowiak E. Choroby tarczycy jako poważny problem medyczny w Polsce. Probl. Pielęg. 2008: 16(1–2):192–198.
Piekarzewska M. (Główny Urząd Statystyczny). Stan zdrowia ludności Polski w 2014 roku. Zakład Wydawnictw Statystycznych. Warszawa 2016: 67
Kujawska-Łuczak M., Pawlaczyk-Gabriel K. Choroby układu dokrewnego. W: M. Cymersy, A. Rutz-Danielczak, D. Pupek-Musialik, A. Tykarski (red.). Kliniczny zarys chorób wewnętrznych. Podręcznik dla studentów dietetyki. Wydawnictwo UMP. Poznań 2013.
E. Zakrzewska, M. Zegan., E. Michota-Katulska, D. Szostak-Węgierek. Zalecenia dietetyczna w niedoczynności tarczycy przy współwystępowaniu choroby Hashimoto. Brom. Chem. Tokskol. 2015. 48(2): 117-127.
M. Jarosz, H. Stolińska, D. Wolańska. Żywienie w niedoczynności tarczycy. PZWL. Warszawa 2016.
Redman L.M., Ravussin E. Endocrine alterations in response to calorie restriction in humans. Mol. Cell. Endocrinol. 2009. 5(299): 129-136.
Zimmermann B.M., Boelaert K. Iodine deficiency and thyroid disorders, Lancet Diabetes Endo. 2015 3(4): 286-295.
Ventura M. , l Melo M., Carrilho F. Selenium and Thyroid Disease: From Pathophysiology to Treatment. Int. J. Endocrinol. 2017. doi: 10.1155/2017/1297658
Luo J., Hendryx M., Dinh P., He K. Association of Iodine and Iron with Thyroid Function. Biol. Trace. Elem. Res. 2017. doi: 10.1007/s12011-017-0954-x.
Kalinin M., de Vries L., Bibi H. A Relationship between Hypoglycemia, Hypothyroidism and Zinc Deficiency. Pediat. Therapeut. 2015. doi:10.4172/2161-0665.1000253
D’Adamo C.R., Sahin A. Soy foods and supplementation: a review of commonly perceived health benefits and risks. Altern. Ther. Health. Med. 2014. 20(Sup.1): 39-51.
Skelin M., Lucijanić T., AmidžićKlarić D., Rešić A., Bakula M., Liberati-Čizmek A. M. i wsp. Factors Affecting Gastrointestinal Absorption of Levothyroxine: A Review. ClinTher. 2017. 39(2):378–403.
Vondra K. Vitamin D and autoimmune thyroid diseases. Vnitr. Lek. 2016. 62 (9):121-125.
Ucan B., Sahin M., Sayki Arslan M. i wsp. Vitamin D Treatment in Patients with Hashimoto‘s Thyroiditis may Decrease the Development of Hypothyroidism. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 2017. doi: 10.1024/0300-9831/a000269.
Ness-Abramof R., Nabriski D.A., Braverman L.E. i wsp. Prevalence and evaluation of B12 deficiency in patients with autoimmune thyroid disease. Am. J. Med. Sci. 2006. 32(3): 119-122.
Liontiris M.I., Mazokopakis E.E. A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation. Hell. J. Nucl. Med. 2017. 20(1): 51-56.
Sun X., Lu L., Yang R., Li Y., Shan L., Wang Y. Increased Incidence of Thyroid Disease in Patients with Celiac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2016. 11(12): e0168708.
Roy A., Laszkowska M., Sundström J., Lebwohl B., Green P.H.R., Kämpe O. i wsp. Prevalence of Celiac Disease in Patients with Autoimmune Thyroid Disease: A Meta-Analysis. Thyroid. 2016. 26(7):880–890.
Asik M., Gunes F., Binnetoglu E., Eroglu M., Bozkurt N., Sen H. i wsp. Decrease in TSH levels after lactose restriction in Hashimoto’s thyroiditis patients with lactose intolerance. Endocrine. 2014. 46(2):279–284.
Esposito T., Lobaccaro J.M., Esposito M.G., Monda V., Messina A., Paolisso G. i wsp. Effects of low-carbohydrate diet therapy in overweight subjects with autoimmune thyroiditis: possible synergism with ChREBP. Drug. Des.Devel. Ther. 2016. 10:2939–2946.
