Leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (CHAD) a choroby przewlekłe

“U osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi (choroba afektywna dwubiegunowa CHAD) częściej występują przewlekłe schorzenia somatyczne. Wyższa jest w tej populacji śmiertelność w porównaniu do osób zdrowych. U pacjentów z zaburzeniami afektywnymi o dwubiegunowym charakterze opisuje się częstsze występowanie m.in. nadciśnienia, hiperlipidemii, wirusowego zapalenia wątroby typu C, cukrzycy typu II, choroby niedokrwiennej serca. Częstsze współwystępowanie chorób somatycznych jest spowodowane szeregiem czynników zależnych od pacjenta, choroby i stosowanego leczenia. Obecność choroby somatycznej ogranicza możliwości stosowania leków przeciwdepresyjnych, normotymicznych czy przeciwpsychotycznych”[1]

Coraz częściej otrzymuję wiadomości od osób, które leczą się na rozmaite zaburzenia natury psychologicznej. Szczególnym problemem jest kwestia przyjmowania leków przeciwdepresyjnych, oraz nieskuteczne metody leczenia m.in. insulinooporności, nadwagi, czy cukrzycy typu II.

Zacznijmy od tego, czym jest CHAD, czyli choroba afektywna dwubiegunowa (wcześniej nazywana chorobą lub psychozą maniakalno-depresyjną, lub cyklofrenią). Jest to zaraz za depresją, najczęściej występujące, oraz najpoważniejsze zaburzenie afektywne, oraz jedno z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych. Na CHAD może chorować nawet od 2,6 do 5,6% populacji. Według WHO, szacuje się, że CHAD zajmuje 7 miejsce w klasyfikacji chorób, które wpływają negatywnie na życie pacjentów w największym stopniu. Aż 15% osób z chorobą afektywną dwubiegunową, podejmuje próby samobójcze.[2]

Czym się objawia?
W chorobie afektywnej dwubiegunowej występują epizody depresji, manii/hipomanii lub epizodów mieszanych. Między tymi okresami, objawy ustępują (okres remisji), lub mają niewielkie nasilenie.
Na CHAD chorują najczęściej osoby młode, przed 35 rokiem życia, co przyczynia się do wielu negatywnych konsekwencji w życiu chorego, pod względem funkcjonowania (aspekty społeczne, zawodowe, rodzinne, ekonomiczne, intelektualne).[3] CHAD ma wiele podtypów, dokładnie o nich możecie przeczytać TUTAJ [3].

Objawy epizodu depresyjnego:
– zmęczenie
– zaburzenia pamięci i koncentracji
– obniżony nastrój, smutek
– brak możliwości cieszenia się, utrata radości
– utrata wcześniejszych zainteresowań
– spadek energii i aktywności życiowej

Objawy epizodu maniakalnego:
– znacznie podwyższony nastrój (euforia, czyli nadmierne poczucie szczęścia, nadpobudliwość, ale również drażliwość, agresja)
– nadmierna potrzeba natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb (tendencja do dominacji, narzucanie innym swojej woli, w przypadku odmowy ze strony innych, frustracja, gniewny nastrój, agresja itd)
– zachowania autoagresywne
– szybki i chaotyczny sposób mówienia, słowotok
– gonitwa myśli
– zwiększona energia i aktywność życiowa
– brak uczucia zmęczenia i potrzeby snu
– podejmowanie ryzykownych i niebezpiecznych zachowań
– podwyższony popęd seksualny
i inne TUTAJ)

Objawy epizodu hipomaniakalnego:
W przeciwieństwie do epizodów maniakalnych, występuje mniejsza ilość objawów, oraz są o znacznie łagodniejszym nasileniu, charakteryzują się również krótszym czasem trwania.
– Podwyższony nastrój, ale pacjent jest w stanie je w jakimś stopniu kontrolować
– zadowolenie z życia, zwiększona radość
– podwyższona aktywność życiowa i energia
– zmniejszona potrzeba snu
– szybsze tempo myślenia
– również może podejmować działania ryzykowne i lekkomyślne, ale w jakimś stopniu jest wobec nich krytyczny (w przeciwieństwie do manii), oraz ma możliwość ich kontrolowania
– często realizuje działania, których “zwykle nie ma siły robić”, ale ma skłonności do niekończenia ich i porzucania
– działania chce robić “szybko, tu i teraz”, dlatego może bywać drażliwy, sfrustrowany, jeśli nie może zrealizować planu w terminie
– zaburzenia koncentracji i uwagi
– może wystąpić większy lub mniejszy apetyt, okresy objadania się

Objawy epizodu mieszanego:
Jednocześnie występują epizody depresyjne, oraz manii lub hipomanii.

Skoro wiemy już czym jest choroba afektywna dwubiegunowa, wróćmy do głównego tematu, czyli CHAD w chorobach przewlekłych.

Jak już wspomniano na wstępie, schorzenia somatyczne częściej występuję u osób z CHAD, oraz wyższa jest w tej populacji śmiertelność, w porównaniu do osób zdrowych (wskaźnik śmiertelności z przyczyn naturalnych jest 35% do 2,5 razy wyższy u osób z CHAD).

Najczęściej występujące choroby to:
– choroba niedokrwienna serca
– cukrzyca
– schorzenia układu oddechowego
– infekcje
– otyłość

Najczęściej pacjenci z CHAD umierają z powodu choroby niedokrwiennej serca.[4]

Czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, które bardzo często występują u osób z CHAD:
– nadwaga i otyłość
– dyslipidemia
– nadciśnienie
– insulinooporność
– gorsza tolerancja glukozy

Osoby z CHAD choruję dwa razy częściej na zespół metaboliczny [5], oraz trzy razy częściej na cukrzycę typu II [6], niż ogólna populacja. Częściej również występuje otyłość i nadwaga, która koreluje z epizodami depresyjnymi. [7]

Ważnym tematem, zasługującym na osobny wpis, jest CHAD w niedoczynności tarczycy, oraz chorobie Hashimoto. Objawy CHAD są zbliżone do niedoczynności i nadczynności tarczycy, oraz również u osób z chorobami psychicznymi zauważa się nieprawidłowe poziomy hormonów tarczycy. Co nieco na ten temat można przeczytać TUTAJ .

W amerykańskich badaniach [8] udowodniono, że depresja występuje wraz z 14 kategoriami schorzeń, m.in.
– choroby układu pokarmowego
– choroby układu oddechowego
– udary
– schorzeniami układu ruchu
– chorobą Parkinsona
– otyłością
– cukrzycą (9%)

W innych badaniach udowodniono, że osoby z CHAD częściej chorują na nadciśnienie, hiperlipidemię, wirusowe zapalenie wątroby typu C, cukrzycę typu II, chorobę niedokrwienną serca [9]

U osób z CHAD częściej występuje:
– zespół przewlekłego zmęczenia
– migrena
– astma
– przewlekła obturacyjna choroba płuc POChP
– choroba wrzodowa żołądka

U osób z CHAD u których występują choroby somatyczne, obserwuje się, zarówno z obserwacji opieki medycznej, jak i opinii samych pacjentów, znacznie gorszy przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej, pacjenci są mniej aktywni zawodowo, zwiększa się ilość rencistów, oraz korzystania z opieki medycznej.

Częstsze występowanie chorób somatycznych u pacjentów z CHAD, wiąże się z czynnikami w dużej mierze zależnymi od pacjenta (rzadsze korzystanie z opieki medycznej, niestosowanie się zaleceń lekarskich, nałogi, ryzykowne zachowania, nieregularny tryb życia odmienny w różnych epizodach), ale również od choroby i stosowanego leczenia (skutki uboczne farmakoterapii). [10]

Zaburzenia metaboliczne
“Patofizjologiczne podstawy zespołu metabolicznego są złożone, a wśród nich należy wymienić zaburzenia rytmów biologicznych, zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, a w konsekwencji wystąpienie hyperkortyzolemii oraz zaburzenia funkcji immunologicznych. Prowadzenie niezdrowego trybu życia (brak ruchu, nieprawidłowa dieta, nałogi, nieregularność lub brak wizyt lekarskich) skutkuje cukrzycą, otyłością, POChP itp. Istnieje prawdopodobnie wspólny patomechanizm hypertrójglicerydemii, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Badania nad działaniem leków przeciwpsychotycznych wskazują na związek pomiędzy wzrostem trójglicerydów a glikemią i insulinemią oraz między stężeniem całkowitego cholesterolu w surowicy krwi a glikemią (Bazire 2009). Stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych celem normalizacji nastroju, szczególnie olanzapiny i klozapiny, wiąże się z rozwojem zespołu metabolicznego. Nieco mniejsze ryzyko związane jest ze stosowaniem kwetiapiny, następnie risperidonu, a najmniejsze z aripiprazolem i ziprasidonem.

Spośród klasycznych leków normotymicznych pochodne kwasu walproinowego mogą mieć niekorzystne działanie z uwagi na zwalnianie metabolizmu insuliny poprzez inhibicję enzymów wątrobowych, a jednocześnie działanie stymulujące na jej sekrecję i wzrost insuliny na czczo. Karbamazepina prawdopodobnie nie ma znaczącego wpływu na gospodarkę węglowodanową – w przeciwieństwie do litu, który wykazuje pośrednie działanie przeciwcukrzycowe. Lit działa podobnie do insuliny w zakresie transportu glukozy do komórek mięśni i tkanki tłuszczowej oraz aktywuje syntezę glikogenu.
Występowanie u pacjenta choroby somatycznej może powodować ograniczone możliwości stosowania leków przeciwdepresyjnych, normotymicznych czy przeciwpsychotycznych w zaburzeniach efektywnych dwubiegunowych” [1]

Zaburzenia prolaktyny
Jeśli występuje u pacjenta hiperprolaktynemia, niewskazane jest stosowanie:
– amisulprydu
– olanzapiny
– rysperidonu
– sulpirydu
– klozapiny
– ziprasidonu
– kwetiapiny

Aripiprazol i sertindol nie wpływają na poziom prolaktyny [11]

Z leków przeciwdepresyjnych moklomebemid, mianseryna, oraz paroksetyna, mogą nasilać hiperprolaktynemię, bezpieczniejsze są pozostałe leki z grupy SSRI (szczególnie sertralina).

Cukrzyca
Znane są dobrze związki cukrzycy z depresją. “W depresji występuje przejściowy hiperinsulinizm, insulinooporność oraz nietolerancja glukozy, która może się utrwalić mimo ustąpienia epizodu depresyjnego (Everson-Rose i wsp. 2004)”.

W cukrzycy przeciwskazaniem jest olanzapina, ze względu na ryzyko wzrostu poziomu glukozy, masy ciała, zwiększenie poziomu trójglicerydów, cholesterolu, insuliny, oraz leptyny. Nieznacznie mniejsze jest ryzyko w przypadku klozapiny, mniejsze w przypadku z kwetiapiną, najmniejsze z risperidonem, aripiprazolem, oraz ziprasidonem. Niewskazane w cukrzycy są również topiramat, oraz pochodne kwasu walproinowego, natomiast bezpieczniejsze to lit, karbamazepina, oksykarbamazepina, gabapentyna, lamotrgina. TLPD i moklobemid mogą zaburzać metabolizm glukozy, mianseryna i mitrazapina zwiększać ryzyko nadwagi, bupropion zwiększał ryzyko wystąpienia cukrzycy typu II (w badaniach na zwierzętach). Bezpieczne są agomelatyna, moklobemid, SSRI (tutaj uwaga: mogę hamować metabolizm doustnych leków przeciwcukrzycowych, mogą nasilać efekt hipoglikemizujący), trazodon, wenlafaksyna, duloksetyna.

Schorzenia wątroby
“Schorzenia wątroby są obarczone prostą zależnością wobec niemal wszystkich leków psychotropowych – im bardziej zaawansowana niewydolność narządu, tym gorszy metabolizm leku i wyższe ryzyko toksyczności, oraz wystąpienia objawów niepożądanych. W związku z tym dawki leków w większości powinny być zmniejszone, a rozpoczynać kurację należy od niższych dawek i powoli, stopniowo zwiększać, monitorując enzymy wątrobowe, początkowo co tydzień. W zaawansowanej niewydolności powinno się unikać leków wywołujących senność i zaparcia (Rymaszewska 2013)”.[1]

Schorzenia nerek
“Niewydolność nerek zwiększa ryzyko akumulacji leków, które rośnie wraz ze stopniem niewydolności, stąd częściej mogą być obserwowane objawy hipotonii ortostatycznej, senność, zmącenie świadomości”. [1]

Układ krążenia
“Choroby układu krążenia u pacjenta z CHAD ograniczają możliwości wyboru leków normotymicznych, w tym karbamazepiny (ryzyko nasilenia nadciśnienia), okskarbamazepiny oraz litu (nasilenie bradykardii, spłaszczenie załamka T, miopatie), a także klozapiny z uwagi na ryzyko pogłębienia tachykardii, a jednocześnie ortostatycznych spadków ciśnienia, wydłużenia odcinka QTc oraz ryzyka kardiomiopatii zapalenia mięśnia sercowego po jej stosowaniu (Bazire 2009)”. (więcej na temat leków w chorobach układu krążeniu w źródle [1]).

Powyższe informacje nasuwają wnioski, na temat leczenia osób z chorobą afektywną dwubiegunową, występowania choroby, oraz wpływu farmakoterapii na występowanie chorób somatycznych u osób z CHAD. Zdecydowanie istotną rzeczą jest, skupienie się na stylu życia osoby z CHAD przez lekarzy i terapeutów. Wiele chorób somatycznych u osób z CHAD wynika z czynników zależnych od pacjenta, nad którymi warto pracować, żeby zmienić. Kolejną ważną rzeczą jest dobór odpowiedniego leku, oraz jego dawki, tak, żeby zminimalizować ryzyko pojawienia się lub pogłębiania już występujących chorób somatycznych.

Bardzo często w Waszych wiadomościach spotykam się z informacjami, że zdiagnozowano CHAD, przepisano leki “i tyle”, do tego pojawia się insulinooporność, cukrzyca, otyłość oraz inne zaburzenia i choroby. Odpowiednio dobrana terapia, oraz diagnostyka chorób somatycznych i dobór ich leczenia, może poprawić jakość życia pacjentów z CHAD oraz zminimalizować ryzyko powikłań.

Pacjenci z CHAD powinni być objęci kompleksową opieką, nie tylko psychiatryczną, ale również opieką lekarza internisty, który monitorowałby parametry metaboliczne, zlecając odpowiednie badania, oraz kierując ewentualnie do innych specjalistów (neurolog, kardiolog, endokrynolog, diabetolog itd). Pacjenci z CHAD powinni otrzymywać wiedzę na temat stanu ich zdrowia, konsekwencji, ewentualnych powikłań.

Napisała: Dominika Musiałowska – Prezes Fundacji Insulinooporność- zdrowa dieta i zdrowe życie, instruktor sportowy o spec. nordic walking i fitness. Pacjentka z insulinoopornością, Hashimoto, celiakią i PCOS. Autorka książki Insulinooporność – zdrowa dieta i zdrowe życie oraz bloga www.insulinoopornosc.com

1. J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013 praca poglądowa [dostęp 21.02.2015: PDF ] 2. http://stopdepresji.pl/chorobaaf
3. http://psychiatria.mp.pl/choroby/69890,choroba-afektywna-dwubiegunowa
4. Crump i wsp. 2013; Roshanaei-Moghaddam, Katon 2009 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
5. McLaren, Marangell 2014 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
6. Cassidy i wsp. 1999 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
7. Fagiolini i wsp. 2002 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
8. Nuyen i wsp. 2006 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
9. Kilbourne 2005, Newcomer 2006 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
10. Rymaszewska 2013 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013
11. Bazire 2009 za J. Rymaszewska “Terapia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w chorobach przewlekłych”, Wrocław 2013