Częstość występowania otyłości ciągle rośnie i szacuje się, że w Polsce dotyczy prawie 20% populacji. Choroba otyłościowa, zwłaszcza w III stadium, niesie za sobą wiele konsekwencji społecznych, ekonomicznych i zdrowotnych, dlatego ciągle poszukiwane są skuteczne metody jej leczenia. Na chwilę obecną w przypadku otyłości olbrzymiej, która dotyczy niespełna 2% Polaków, za najbardziej efektywne i długotrwałe postępowanie terapeutyczne uznaje się chirurgię bariatryczną. Jednak aby zabieg bariatryczny mógł się odbyć, niezbędne jest właściwe przygotowanie pacjenta.

Prehabilitacja w bariatrii

Mianem prehabilitacji określamy kompleksowy sposób przygotowania pacjenta do leczenia, najczęściej operacyjnego. Wszystkie opisane w artykule interwencje oparte na dowodach naukowych stosowane w okresie okołooperacyjnym możemy zaliczyć jako elementy prehabilitacji. Głównym celem prehabilitacji w okresie całego przygotowania do zabiegu chirurgicznego jest utrzymanie właściwego stanu odżywienia pacjenta. Stanowi to nielada wyzwanie w bariatrii, gdyż często pacjenci z otyłością są przeżywieni ilościowo, ale też niedożywieni jakościowo (pod względem mikroskładników).

Przygotowanie przedoperacyjne

Pełna procedura przygotowania pacjenta do zabiegu bariatrycznego obejmuje konieczność realizacji konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych, potwierdzających brak przeciwwskazań przystąpienia pacjenta do operacji. Czas przygotowania nie może być krótszy niż 3 miesiące i zwykle trwa do 6, czasem 12 miesięcy. Ocena przedoperacyjna pacjenta powinna zawierać: ocenę BMI i współistniejących chorób, wyniki laboratoryjne (morfologia, lipidogram, glukoza, THS, parametry stanu odżywienia białkowego i układu krzepnięcia, często także stężenie Fe, wit. D3 i B12), USG jamy brzusznej, gastroskopię, EKG, RTG klatki piersiowej, spirometrię. Pacjent powinien uzyskać pozytywne oceny specjalistów dotyczące swojego stanu zdrowia – psychologa, kardiologa, diabetologa, anestezjologa i chirurga bariatry. W przygotowaniu pacjent powinien współpracować także z dietetykiem oraz fizjoterapeutą.

Pacjent przed zabiegiem bariatrycznym powinien być dokładnie poinformowany o wszystkich aspektach leczenia chirurgicznego otyłości, cechować się dużą świadomością w stosunku do konieczności wprowadzenia zmian w stylu życia oraz mieć akceptowalnie niskie ryzyko operacyjne. Wszelkie niedobory pokarmowe oraz stężenia hormonów, lipidogramu i glukozy powinny być wyrównane przed zabiegiem.

Cel przygotowania do zabiegu bariatrycznego

Celem przygotowania jest redukcja masy ciała pacjenta o 5-10%, która może być uzyskana dzięki wprowadzeniu zdrowych nawyków żywieniowych, diety z deficytem kalorycznym prowadzonej pod okiem dietetyka oraz regularnej aktywności fizycznej uprawianej pod opieką fizjoterapeuty. Redukcja masy ciała przed zabiegiem przynosi wiele korzyści, w tym przede wszystkim polepszenie warunków technicznych w czasie zabiegu dzięki obkurczeniu wątroby – poszerzenie pola operacyjnego, niższe ryzyko powikłań, m.in. krwanienia, ale także wyrównanie glikemi, poprawa wydolności krążeniowo-oddechowej.

Interwencje dietetyczne w przygotowaniu do zabiegu bariatrycznego

Istnieją różne strategie redukcji masy ciała w okresie przedoperacyjnym. W znacznej większości przypadków wystarczającą interwencją wydaje się być zbilansowana dieta redukcyjna z umiarkowanym deficytem kalorycznym (> 1200 kcal) z organiczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów i tłuszczów zwierzęcych o cechach diety śródziemnmorskiej.

Jeśli zaś chodzi o pacjentów z BMI >50 lub z wysokim obciążeniem metabolicznym (ze zdiagnozowanym zespołem metabolicznym) wskazane może być wprowadzenie diety niskoenergetycznej 800-1200 kcal, zwanej LCD – z ang. low calorie diet, lub diety bardzo niskoenergetycznej <800 kcal (VLCD – very low calorie diet). Diety te jednak powinny być zastosowane krótkoterminowo przed planowanym zabiegiem, jeśli konwencjonalnym postępowaniem dietetycznym nie udało się pacjentowi uzyskać pożądanej redukcji masy ciała. Muszą być one prowadzone pod nadzorem lekarza lub wykwalifikowanego dietetyka, maksymalnie przez okres 2 tygodni. Diety te są oparte na preparatach przemysłowych, które całkowicie bądź częściowo zastępują normalne posiłki. W praktyce w pojedynczych przypadkach stosowane są diety LCD oparte na konwencjonalnych posiłkach, w których zwykle 2 z nich zastępowane są przez preparat wysokobiałkowy, immunomudulujący, tak aby przy niskiej kaloryczności jednocześnie zmniejszyć ryzyko niedoborów białkowych i powikłań okołooperacyjnych oraz wspomóc regenerację po zabiegu. Diety VLCD w krajowych ośrodkach zwykle nie są zalecane, gdyż mogą wpływać na powstawanie zmian zwłóknieniowych i martwiczych w wątrobie, znacznie obniżyć beztłuszczową masę ciała i zwiększyć ryzyko powikłań okołooperacyjnych w wyniku niedożywienia pacjenta, a także wpływać na uzyskanie mniejszej redukcji masy ciała po zabiegu. Nie zaleca się także stosowania postów tuż przed zabiegiem. Rekomendowane zaś być może wypicie do 2 godzin przed operacją klarownego napoju zawierającego węglowodany, np. Nutricia preOp, który zmniejsza dyskomfort okołooperacyjny, zmniejsza insulinooporność, zaś nie stanowi ryzyka aspiracji.

Na krótki okres przed zabiegiem oraz w czasie jego trwania wszystkie procedury powinny przebiegać zgodnie ze standardami protokołu ERABS – Enhanced Recovery After Bariatric Surgery. Protokół ten wyznacza schemat postępowania okołozabiegowego i ma na celu uzyskanie jak najmniejszego ryzyka powikłań i szybkiej rekonwalescencji pacjenta. Pod względem żywieniowym obejmuje m.in. doradztwo dietetyczne przed i po zabiegu, skrócenie czasu głodzenia pacjenta – podanie napoju klarownego/ wysokowęglowodanowego 2-3h przed zabiegiem oraz wczesne wprowadzenie podaży doustnej płynów (1. doba po zabiegu), a w kolejnych dniach (2.-3. doba) żywienia doustnego pod postacią diety płynnej i płynnej wzmocnionej.

Nadal brakuje precyzyjnych wytycznych eksperckich, jaka strategia powinna być zastosowana w danej grupie pacjentów. Z pewnością wiadomo, że wybór interwencji dietetycznej powinien być ustalony razem z pacjentem w celu zwiększenia stopnia jej przestrzegania, tolerancji i akceptacji.

Główne założenia diety redukcyjnej dla pacjentów przygotowujących się do zabiegu bariatrycznego

Zbilansowana dieta niskoenergetyczna to najczęściej wdrażana metoda redukcji masy ciała pacjenta przed zabiegiem bariatrycznym. Istotnym jest, by pacjent zmniejszył zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie przy jednoczesnym zachowaniu wysokiego poziomu tkanki mięśniowej oraz odpowiedniego stanu odżywienia organizmu. Z tego względu wszelkie głodówki oraz restrykcyjne diety eliminacyne są zabronione na etapie przygotowań przedoperacyjnych. Warto, by dieta była wysokoodżywcza i dostarczała wszystkich niezbędnych mikroskładników, aby zapobiec lub nawet wspomóc uzupełnianie niedoborów pokarmowych.

Sposób żywienia pacjenta powinien opierać się na zasadach diety przeciwzapalnej o niskim ładunku glikemicznym, a więc z ograniczeniem cukrów prostych i węglowodanów rafinowanych (produktów z białej mąki) i tłuszczów odzwierzęcych. Posiłki powinne być komponowane według Talerza zdrowego żywienia, tzn. w 50% składać się z warzyw i/lub owoców (z przewagą warzyw 3:1), w 25-30% produktów białkowych, zaś w 20-25% z węglowodanów złożonych + niewielkiego dodatku tłuszczów, przy czym preferowane są tłuszcze roślinne. Kaloryczność diety powinna obejmować deficyt kaloryczny wynoszący ok. 600-1000 kcal, tak by tempo redukcji masy ciała wynosiło 0,5-1 kg tygodniowo.

Z okresie przedoperacyjnym pacjent powinien wprowadzić modyfikacje stylu życia i odżywiania, które ułatwią mu przestrzeganie zaleceń pooperacyjnych. Należą do nich:

• eliminacja spożywania napojów słodzonych i dosładzania napojów gorących (kawy, herbaty),
• eliminacja spożywania napojów gazowanych (w tym wody mineralnej gazowanej),
• regularne spożywanie 5 posiłków w ciągu dnia,
• nauka prawidłowej kompozycji posiłków – według Talerza zdrowego żywienia, następnie Talerza bariatrycznego,
• rezygnacja z podjadania wysokokalorycznych przekąsek, spożywania żywności wysokoprzetworzonej (dań gotowych, fast food, słodyczy itp.),
• rozdzielenie spożywania płynów od posiłków (pół-godzinna przerwa między nimi),
• adekwatna ilość spożywanych płynów (min. 2 L przed zabiegiem, min. 1,5 L po zabiegu),
• dokładne przeżuwanie pokarmów, uważne spożywanie posiłków,
• zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu minimum 6 tygodni przed zabiegiem.

Kompleksowe przygotowanie pacjenta przed zabiegiem bariatrycznym jest niezbędne w celu podniesienia bezpieczeństwa zabiegu i zmniejszenia ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Zastosowanie interwencji dietetycznych w okresie przedoperacyjnym ma także na celu uzyskanie satysfakcjonujących efektów i utrzymanie zredukowanej masy ciała na przestrzeni kolejnych lat. Z tego względu prehabilitacja jest nieodłącznym elementem postępowania okołozabiegowego także w bariatrii.

Piśmiennictwo

1. Budzyński A, Major P, Głuszek S i wsp.: Polskie rekomendacje w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej. Med Prakt–Chir. 2016, 6, 13-25.
2. Bąk‑Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P i wsp.: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt. wyd. specj.; 2022: 1–87.
3. Poradnik prehabilitacja Immuven. OlimpLabs 2021.
4. Lemanu DP, Srinivasa S, Singh PP i wsp.: Optimizing perioperative care in bariatric surgery patients. Obesity surgery 2012, 22(6), 979-990.
5. Dutton J, Wadhwa A, Morton JM: ERAS protocols in bariatric surgery: a systematic review. International anesthesiology clinics 2020, 58(3), 29-33.
6. Awad S, Carter S, Purkayastha S i wsp.: Enhanced recovery after bariatric surgery (ERABS): clinical outcomes from a tertiary referral bariatric centre. Obesity Surgery 2014, 24(5), 753-758.
7. Ostrowska OL, Bogdański P, Mamcarz A: Otyłość i jej powikłania: praktyczne zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa2021.
8. Sherf-Dagan S, Sinai T, Goldenshluger A i wsp.: Nutritional assessment and preparation for adult bariatric surgery candidates: clinical practice. Advances in Nutrition 2021, 12(3), 1020-1031.