Kobiety, które rozpoczęły starania o ciąże albo już w nią zaszły mają sporo obaw i wątpliwości dotyczących stosowania leków z metforminą. Czy jest to bezpieczne postępowanie? 

Czym jest metformina?

Według ulotki producenta metformina jest doustnym lekiem przeciwcukrzycowym, zmniejszającym stężenie glukozy we krwi. Mechanizm działania nie polega na pobudzaniu komórek beta wysp Langerhansa trzustki do zwiększenia wydzielania insuliny, dlatego zasadniczo lek ten nie wywołuje stanu niedocukrzenia, czyli hipoglikemii, nawet w dużych dawkach.

Kiedy stosuje się metforminę w ciąży?

Metforminę stosuje się w czasie ciąży z różnych powodów. Na przykład u kobiet chorujących na otyłość bez cukrzycy, u kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS) w celu zapobiegania cukrzycy ciążowej oraz jako formę leczenia hipoglikemizującego w cukrzycy ciążowej i cukrzycy typu 2 (obok insuliny).

Czy metformina powinna stanowić pierwsze możliwe rozwiązanie?

Powinniśmy zacząć od odpowiedniego żywienia, włączenia aktywności fizycznej – to jest podstawa działania! Obecnie zaleca się aktywną ciążę, aby zapobiec niektórym powikłaniom związanym z ciążą u kobiet ciężarnych z nadwagą, chorobą otyłościową, w tym ryzyku cukrzycy ciążowej, nadciśnieniowym zaburzeniom ciąży i nadmiernej masie ciała.

Newman C. i wsp. stwierdzili, że metformina jest bezpieczna we wczesnej ciąży bez ryzyka wad wrodzonych. Stosowana przez całą ciążę może prowadzić do zmniejszenia przyrostu masy ciała matki i zmniejszenia dawki insuliny u kobiet z cukrzycą typu 2. Metformina wydaje się być dobrze tolerowana w ciąży i jest bardziej akceptowana przez kobiety niż insulinoterapia.

Wytyczne brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zalecają, w dłuższej perspektywie, aby u kobiet ze wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2 podać metforminę jako dopełnienie albo alternatywę dla insuliny zarówno w okresie przedkoncepcyjnym, jak i w czasie ciąży. Z jakiego powodu? Dlatego, że prawdopodobnie korzyści wynikające z poprawy glikemii dominują nad potencjalnymi negatywnymi skutkami.

Ponadto, u kobiet ze wcześniej rozpoznaną cukrzycą typu 2, które już stosowały metforminę przypuszczalną korzyścią z początkowego kontynuowania leczenia metforminą jest ustrzeżenie się przed niestabilnym stężeniem glukozy we krwi w momencie przejścia na insulinę. A co ciekawe, u kobiet w ciąży na metforminie i insulinie zmniejsza się zapotrzebowanie na samą insulinę w porównaniu do kobiet leczonych samą insuliną. I czy ma to jakiekolwiek znaczenie? Tak, ponieważ tym samym obserwuje się mniejszy przyrost masy ciała matki i redukuje się ryzyko hipoglikemii u mamy i noworodka.

Co na to Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników?

Dopuszczają stosowanie metforminy u kobiet z cukrzycą typu 2 w okresie przedkoncepcyjnym w dawkach terapeutycznych, w momencie kiedy zapewnia ona optymalną kontrolę wyrównania metabolicznego. A w czasie ciąży? Metformina jest klasyfikowane przez FDA jako lek kategorii B (definicja kategorii: do tej kategorii zaliczane były substancje lecznicze, dla których w badaniach przedklinicznych na zwierzętach nie wykazano ryzyka szkodliwego wpływu na płód, ale nie przeprowadzono kontrolowanych badań klinicznych u kobiet w ciąży i nie potwierdzono tego). Z tego powodu PTGiP podkreśla, że decyzja należy do pacjentki, ale musi być ona poinformowana przez specjalistów z danej dziedziny o ryzyku, jakie niesie w tych przypadkach ciąża dla jej zdrowia i życia.  Insulinoterapia jest zalecaną formą farmakoterapii w okresie ciąży niezależnie od typu cukrzycy.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również nie rekomenduje stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych w ciąży, zalecają insulinoterapię, podobnie jak PTGiP. Jednak wstępne wyniki badań randomizowanych pokazały, że metformina może mieć korzystne działanie, w momencie kiedy jest dodawana do insuliny w okresie ciąży.

A co z negatywnymi skutkami stosowania metforminy w ciąży, czy istnieją?

Warto wiedzieć, że metformina przenika przez łożysko i istotne jest poznanie jej konsekwencji prowadzących do insulinooporności u płodu, a także wpływu na rozwój pourodzeniowy. Z badań wynika również że, u niemowląt metformina zmniejsza hipoglikemię i makrosomię, ale może zwiększać częstość urodzeń niemowląt z SGA, czyli zbyt małą masą urodzeniową. Jeśli są obawy czy wskazania do SGA – w tym przypadku metformina nie będzie dobrym rozwiązaniem. Istnieją także pewne dowody na zwiększone ryzyko otyłości i zmienionego rozkładu tkanki tłuszczowej u potomstwa. Rekomendacje co do przepisywania metforminy w czasie ciąży są często niespójne i zazwyczaj ukazują historyczne obawy związane z bezpieczeństwem, bazujące na niepewności, a nie na dowodach.

Podsumowując, dane naukowe wskazują na wzrost zastosowania metforminy w ciąży ze względu na rosnące wskaźniki otyłości u matek, cukrzycy ciążowej i cukrzycy typu 2. Także odnotowuje się korzystne działanie metforminy w ocenie objawów PCOS. Ogólnie wydaje się, że metformina jest tanim, bezpieczna i skutecznym lekiem, ale mimo wszystko potrzebne są dalsze badania, aby dokładniej poznać oraz zbadać skutki długoterminowe, głównie poporodowe jak mechanizmy łączące metforminę z chorobą otyłościową zgłaszaną w dzieciństwie w niektórych badaniach kontrolnych.

Piśmiennictwo:

• Hyer S, Balani J, Shehata H. Metformin in Pregnancy: Mechanisms and Clinical Applications. Int J Mol Sci. 2018;19(7):1954. Published 2018 Jul 4. doi:10.3390/ijms19071954
• Newman C, Dunne FP. Metformin for pregnancy and beyond: the pros and cons. Diabet Med. 2022 Mar;39(3):e14700. doi: 10.1111/dme.14700. Epub 2021 Oct 7. PMID: 34569082.
• Pascual-Morena C, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Lucerón-Lucas-Torres M, Sanabria-Martínez G, Poyatos-León R, Rodríguez-Martín B, Martínez-Vizcaíno V. Exercise versus Metformin to Improve Pregnancy Outcomes among Overweight Pregnant Women: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Clin Med. 2021 Aug 7;10(16):3490. doi: 10.3390/jcm10163490. PMID: 34441786; PMCID: PMC8397096.
• Quadir H. Current Therapeutic Use of Metformin During Pregnancy: Maternal Changes, Postnatal Effects and Safety. 2021 Oct 16;13(10):e18818. doi: 10.7759/cureus.18818. PMID: 34804675; PMCID: PMC8592788.
• Benham JL, Donovan LE, Yamamoto JM. Metformin in Pregnancy for Women with Type 2 Diabetes: a Review. Curr Diab Rep. 2021 Sep 8;21(10):36. doi: 10.1007/s11892-021-01409-0. PMID: 34495393.
• Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą, 2017.
• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
• Cukrzyca, kobieta, ciążą, metformina. Czy to wszystko można ze sobą połączyć. Prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak. Diabetologia.