Insulinooporność w ciąży

0
753

Insulinooporność – to zmniejszona wrażliwość tkanek na działanie insuliny: głównie mięśni, tkanki tłuszczowej i wątroby, co skutkuje zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek. Zwiększone stężenia insuliny u chorych z insulinoopornością wykazują działanie mitogenne. Zaburzenie to występuje u osób z otyłością, cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym, zespołem policystycznych jajników (PCOS, polycystic ovary syndrome) oraz cukrzycą ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus).

Czy insulinooporność w ciąży ma znaczenie?

Od czego się zaczyna?

U zdrowych kobiet w czasie trwania ciąży dochodzi do stopniowego wzrostu insulinooporności w wyniku działania hormonów produkowanych przez łożysko: laktogenu łożyskowego, estrogenów, progestagenów, gonadotropiny kosmówkowej, hormonu wzrostu, prolaktyny i kortyzolu. Łożysko produkuje też znaczne ilości cytokin, które produkowane są również przez tkankę tłuszczową, czyli adipokin, jak np. leptyna i czynnik martwicy nowotworów. Powoduje to liczne zmiany metaboliczne, które ułatwiają dostarczanie składników energetycznych dla rozwijającego się płodu.

Ilość i masa komórek beta trzustki oraz wydzielanie insuliny zwiększa się poprzez narastającą insulinooporność. Dzięki temu homeostaza stężenia glukozy zostaje zachowana. Jest ona podstawowym substratem energetycznym i odpowiada za prawidłowy rozwój płodu. Ilość glukozy dostarczonej płodowi zależy od stężenia glukozy w surowicy krwi matki, a jej transport odbywa się przez łożysko, zgodnie z gradientem stężeń (dyfuzja ułatwiona).

W III trymestrze ciąży, u zdrowych kobiet, stopień insulinooporności jest porównywalny do chorych na cukrzycę typu 2. W czasie ciąży insulinowrażliwość obniża się o ok. 50–60%. Kiedy następuje zbyt duży wzrost insulinooporności, niewystarczająca kompensacja komórek beta trzustki (niewystarczający przyrostu wydzielania insuliny) lub obniżenie funkcji komórek beta trzustki dochodzi do wzrostu glikemii i rozwoju GDM. Badania na zwierzętach udowadniają wzrost ilości i wielkości komórek beta podczas ciąży. Niewiele badań ocenia funkcję komórek beta i czynniki wpływające na mechanizmy kompensacyjne u kobiet w ciąży.

Metody oceny insulinowrażliwości i insuliooporności

Metodą oceniającą insulinooporność jest hiperinsulinemiczna euglikemiczna klamra metaboliczna,  jednak jej wykonanie u kobiet w ciąży jest trudne ze względów etycznych.

Najczęściej stosowanym i najprostszym wskaźnikiem insulinooporności jest wskaźnik HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance), wyliczany ze wzoru HOMA-IR = (stężenie glukozy na czczo [mg/dl] × stężenie insuliny na czczo [mjm./l])/405.

Indeks insulinowrażliwości (ISOGTT, insulin sensitivity oral glucose tolerance test) Matsudy, oparty na wynikach doustnego testu obciążenia 75 g glukozy (OGTT). Wylicza się go ze wzoru: ISOGTT = 10,000/√[(FPG × FPI) × (G × I)], gdzie FPG (fasting plasma glucose) — stężenie glukozy na czczo, FPI (fasting plasma insulin) — stężenie insuliny na czczo, G — średnie stężenie glukozy z OGTT, I — średnie stężenie insuliny z OGTT jest badaniem, które ma udowodnioną bardzo dobrą korelację z klamrą metaboliczną.

Wagnera i wsp. proponują  wskaźnik insulinowrażliwości stanowiący indeks nieestryfikowanych kwasów tłuszczowych (NEFA-index, non-esterified fatty acids-index), w skład którego wchodzą: wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), stężenia insuliny z OGTT (0. min, 60. min i 120. min) i stężenie NEFA z OGTT (0. min i 120. min).  

Twórcy tego badania zaznaczają, że stężenie NEFA ściśle wiąże się z insulinowrażliwością. Wskaźnik NEFA-index opiera się na porównaniu klamry metabolicznej i OGTT z użyciem stężenia insuliny, a także NEFA u osób zdrowych i niebędących w ciąży. Potem obliczono, że bardziej przydaje się do wykazania zwiększonej insulinooporności u kobiet w ciąży niż inne dotychczas używane, np. indeks Matsudy.

Czynniki wywierające wpływ na insulinooporność w ciąży

Wskaźnik BMI

Wiele prac wskazuje na to, że insulinooporność w ciąży ma związek z BMI, a więc tym samym z ilością tkanki tłuszczowej przed ciążą i przyrostem masy ciała podczas ciąży. Są także dowody świadczące, że insulinowrażliwość zależy od aktywności fizycznej sprzed ciąży i podczas ciąży. Według Lacroix zaburzenia metabolizmu glukozy (GDM) występujące w ciąży, mogą świadczyć to o istniejącej patologii związanej z insulinoopornością albo wydzielaniem insuliny, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwoju cukrzycy. Z tego powodu ciąża stanowi „okienko” do rozpoznania kobiet ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości. U kobiet w ciąży z nadwagą rozwój cukrzycy jest związany z insulinoopornością, która była większa już przed ciążą, a hormony i cytokiny wydzielane przez łożysko wpłynęły na jej wzrost zwiększyły przyczyniając się do wystąpienia GDM. Z kolei u szczupłych kobiet z rozwijającą się cukrzycą GDM, oprócz narastającej insulinooporności uwidacznia się prawdopodobnie dodatkowo defekt wydzielania insuliny.

Hormony

W patogenezie GDM główną rolę odgrywają insulinooporność i dysfunkcja komórek beta trzustki. Dotychczasowe badania kliniczne i eksperymentalne zwracają uwagę na fakt, iż dysfunkcja tkanki tłuszczowej doprowadza do zaburzenia produkcji cytokin, które są ważnym czynnikiem rozwoju GDM. Leptyna, adiponektyna, rezystyna oraz cytokiny prozapalne (TNFa, interleukiny 6 oraz białka C-reaktywnego) są hormonami produkowanymi przez tkankę tłuszczową, których znaczenie zostało udowodnione.

  • Leptyna

Leptyna odpowiada za regulację ilości tkanki tłuszczowej oraz za masę ciała poprzez hamowanie wydzielania neuropeptydu Y w podwzgórzu, ale także w tkance tłuszczowej, w wątrobie i innych narządach. Głównie produkowana jest w tkance tłuszczowej, ale oprócz tego też przez łożysko. Wraz ze wzrostem ilości tkanki tłuszczowej, masy ciała i hiperinsulinemii stężenie leptyny rośnie. Substancja ta hamuje uwalnianie insuliny z komórek beta trzustki. W okresie ciąży jej stężenie ulega wzrostowi w I i II trymestrze, osiągając szczyt w 28. tygodniu, i jest 2–3 krotnie wyższe niż u kobiet, które nie są w ciąży. Z kolei w III trymestrze stężenie leptyny się stabilizuje. Różnorodne są opinie na temat znaczenia leptyny w rozwoju GDM, jednak większość badań potwierdza, że hiperleptynemia w I trymestrze jest czynnikiem wpływającym na rozwój GDM.

  • Adiponektyna

Adiponektyna jest dobrze poznanym hormonem. Jej stężenie jest odwrotnie proporcjonalne do ilości tkanki tłuszczowej, BMI i insulinooporności. Wytwarzanie adiponektyny odbywa się głównie w adipocytach, ale też w syncytiotrofoblaście łożyska. Substancja ta uwrażliwia tkanki na działanie insuliny. W ciąży fizjologicznej w kolejnych trymestrach stężenie adiponektyny maleje. Wiele badań wskazuje, że u kobiet z GDM jest ono niższe niż w grupie kobiet bez GDM. Dodatkowo udowodonio, iż niskie stężenie tego związku w pierwszych tygodniach ciąży przyczynia się do rozwoju GDM.

  • Rezystyna

W ciąży fizjologicznej, w III trymestrze stężenie rezystyny wzrasta. Prawdopodobnie wywiera ona wpływ na gospodarkę węglowodanową i rozwój insulinooporności. Rezystyna (białko, produkt tkanki tłuszczowej) jest związana z ilością tkanki tłuszczowej, wzrost jej stężenia w trakcie ciąży wiąże się prawdopodobnie z przyrostem masy ciała. Znaczenie tej substancji w insulinooporności oraz w rozwoju GDM nie jest jeszcze do końca jasna i wymaga dalszych badań.

  • Czynnik TNF-α

Czynnik TNF-α to cytokina prozapalna zmniejszająca wrażliwość na insulinę i hamuje jej wydzielanie z komórek beta trzustki. TNF-α  pozytywnie wpływa na ilość tkanki tłuszczowej oraz spadek jego stężenia po odchudzaniu i spadku masy ciała.  Produkowana jest przez łożysko i jest potencjalnym pośrednikiem w  insulinooporności w czasie ciąży. Badania wykonane u kobiet w ciąży dowiodły, że stężenie tej cytokiny wzrasta w II i III trymestrze u pacjentek z GDM i w większej ilości analiz stwierdzono wyższe jej stężenia u pacjentek z GDM w porównaniu z grupą kontrolną. Dodatkowo stwierdzono występowanie pozytywnej zależnościz BMI i insulinoopornością oraz ujemnej z insulinowrażliwością.

  • Hormony tarczycy

Ważnym czynnikiem mającym wpływ na insulinooporność są hormony tarczycy, które  głównie regulują bilans energetyczny i metabolizm. Być może wpływają one na rozwój insulinooporności w czasie ciąży. Niskie stężenie wolnej tyroksyny (fT4) we wczesnym okresie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia GDM. Udowodniono, że kobiety z GDM odznaczają się wyższym ryzykiem wystąpienia chorób tarczycy i poporodowego zapalenia tarczycy. 

Podsumowanie

Wciąż wzrasta liczb zachorowań na otyłość i cukrzycę – GDM oraz typu 2, dlatego trzeba pogłębiać wiedzę na temat insulinooporności. Jest to niezbędne, aby móc lepiej pomagać pacjentom. Jak wiadomo otyłość związana jest z zaburzeniami m.in. produkcji adipokin, a u otyłych kobiet częściej występuje GDM wpływając negatywnie na rozwój płodu i zwiększając ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 zarówno u matki, jak i u dziecka. Potrzeba dalszych badań, aby dokładniej ustalić znaczenie różnych czynników mających duże znaczenie w insulinooporności, nie tylko u kobiet w ciąży, ale też w populacji ogólnej.

Piśmiennictwo:

  • Anna Zielińska-Maciulewska, Adam Krętowski, Małgorzata Szelachowska. Insulinooporność i adaptacja komórek beta trzustki podczas ciąży. Varia Medica 2018;2(6): 462-470.
  • Monika Szulińska, Danuta Pupek-Musialik. Rezystyna — rola w rozwoju insulinooporności — fakty i kontrowersje. Nadciśnienie tętnicze (viamedica), 2006; 10 (4): 301-306.

 

 

 

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here